Pembrolizumab per il tumore al polmone in fase avanzata
Oggi è possibile trattare il tumore al polmone in fase avanzata senza chemioterapia, obiettivo che si può raggiungere grazie ad una cura a base di pembrolizumab (farmaco immunoterapico noto con il nome commerciale di Keytruda). Il cancro al polmone non a piccole cellule, spesso abbreviato con la sigla NSCLC dall'inglese Non Small Cell Lung Carcinoma, rappresenta circa l'85-90 per cento di tutti i casi di tumore al polmone. L' Agenzia italiana del Farmaco (AIFA), visti i risultati dello studio KEYNOTE-024, ha approvato la rimborsabilità del medicinale utilizzabile nel trattamento di prima linea e in alcuni casi anche in seconda linea. Si tratta di un traguardo importante in campo oncologico in quanto è la prima volta che in Italia viene approvato un farmaco immunoterapico per il trattamento di prima linea del tumore al polmone.
Tempo fa avevamo già parlato dello studio pubblicato su New England Journal Medicine (Pembrolizumab versus Chemotherapy for PD-L1-Positive Non-Small-Cell Lung Cancer - Doi: Doi: 10.1056/NEJMoa1606774) nell'articolo "Tumore al polmone: cura e trattamento senza chemioterapia". Alcune ricerche si concludono però in un buco nell'acqua mentre altre, come in questo caso, sono talmente importanti che possono migliorare notevolmente la salute e/o la qualità della vita delle persone. Da oltre 40 anni chi riceveva una diagnosi di tumore al polmone in stadio avanzato veniva sottoposto a chemioterapia, oggi invece anche nel trattamento di prima linea i medici potranno contare su un nuovo approccio basato sulla personalizzazione della cura. I pazienti con una diagnosi di carcinoma del polmone non a piccole cellule, localmente avanzato o metastatico, esprimente PD-L1, potranno infatti accedere gratuitamente al pembrolizumab. Un importante traguardo che fa presagire un futuro dove in molti casi l'immunoterapia sarà l'arma e la chemioterapia assumerà un ruolo sempre più marginale.
Non tutti i tumori al polmone sono uguali e, di conseguenza, varia l'approccio terapeutico. Quando si diagnostica un carcinoma polmonare non a piccole cellule, il medico sceglie la strada migliore per la cura in base allo stadio della malattia.
Tumore al polmone di stadio I: nel carcinoma polmonare non a piccole cellule in stadio I, la chirurgia radicale ha un ruolo essenziale. Spesso non sono necessari ulteriori trattamenti e il tumore asportato non si ripresenterà più. Quando preso per tempo, l'intervento porta nella maggior parte dei casi a una guarigione completa.
Tumore al polmone di stadio II: quando il tumore viene individuato al secondo stadio, per sicurezza, alla chirurgia radicale viene abbinata la chemioterapia. Il trattamento chemioterapico (in questo stadio ne basta di solito un ciclo) ha lo scopo di ridurre il rischio di recidiva. La chemioterapia risulta essere particolarmente importante in quei casi in cui la massa tumorale si è espansa raggiungendo i vasi linfatici e/o i vasi sanguigni.
Tumore al polmone di stadio III: in caso di tumore polmonare non a piccole cellule in stadio III la chemioterapia è sempre consigliata. A volte, prima di procedere con l'intervento chirurgico, bisogna sottoporre il paziente a una chemioterapia pre-operatoria per ridurre il volume della massa tumorale. In alcune forme non operabili, si procede con una chemioterapia associata o seguita ad alcune sedute di radioterapia.
Tumore al polmone di stadio IV: si tratta di un tumore allo stadio finale, una neoplasia che si è diffusa anche in aree esterne al torace coinvolgendo altri organi quali: polmone adiacente, fegato, surreni, cervello o ossa. Il tumore al polmone allo stadio finale è una malattia irreversibile e, di conseguenza, non può essere guarito. Esistono però una serie di terapie che possono tenere la malattia sotto controllo migliorando la qualità della vita del paziente.
I primi segni del tumore al polmone non sono molto chiari e alcuni di essi possono essere fuorvianti. La diagnosi precoce del carcinoma polmonare è spesso occasionale e, anche quando ci sono alcuni sintomi, spesso sono purtroppo poco indicativi. Nella maggior parte dei casi ci si preoccupa quando i sintomi hanno raggiunto una certa severità, per esempio tosse con tracce di sangue (emottisi) in concomitanza a un dolore al petto. Quando la malattia è in una fase avanzata si può avere difficoltà a respirare (sopratutto da sdraiati), si ha una tosse cronica, si può avere difficoltà a deglutire e una sensazione persistente di bruciore nella trachea. Alcune persone lamentano una sensazione di peso sul petto, come se ci fosse un masso sopra. Solitamente la malattia è caratterizzata anche da raucedine e un abbassamento della voce. Un altro campanello d'allarme può essere un dolore allo sterno che può irradiarsi anche alla schiena, alle spalle e al collo.
Per la diagnosi precoce del tumore al polmone ci sono diverse ricerche in corso, alcune puntano su una TAC spirale mentre altre ricercano alcuni marcatori nel sangue. Considerando che la malattia è spesso asintomatica nelle fasi iniziali, tutti i fumatori e gli ex-tabagisti dovrebbero sottoporsi periodicamente a delle visite di controllo. È importante ricordare che una diagnosi precoce, in moltissimi casi, può portare alla cura e alla guarigione dal tumore al polmone.
Grazie al pembrolizumab oggi si possono però migliorare notevolmente anche le condizioni dei pazienti con tumore al polmone in fase avanzata. I dati dello studio KEYNOTE-024 evidenziano che, rispetto alla chemioterapia tradizionale a base di platino, l'immunoterapia può ridurre del 40 per cento il rischio di mortalità e del 50 per cento la sopravvivenza libera da progressione. Tali dati sono la conferma che in alcuni casi l'immunoterapia può essere utile anche come trattamento di prima linea, il trattamento che si decide di utilizzare subito dopo la diagnosi.
Nello studio sono stati coinvolti complessivamente 305 pazienti con tumore del polmone non a piccole cellule in fase avanzata (con un espressione della proteina PD-L1 sulle cellule tumorali superiore o uguale al 50 per cento). Il 70 per cento di quelli trattati con il pembrolizumab (Keytruda) erano ancora vivi a 1 anno, un dato decisamente migliore rispetto al 50 per cento di quelli trattati con la chemioterapia. L'immunoterapia ha inoltre triplicato la sopravvivenza libera da progressione di malattia che, a 1 anno, per i pazienti trattati con pembrolizumab era del 48 per cento con il 15 per cento dei pazienti sottoposti a chemioterapia.
Questi risultati sono molto importanti se si considera che circa il 60-70 per cento di tutti i tumori polmonari sono diagnosticati quando si trovano ormai in uno stadio avanzato. Fino a non molto tempo fa, l'immunoncologia si era dimostrata molto promettente nel trattamento di seconda linea e nei pazienti con carcinoma a cellule squamose, ora si è invece dimostrato che queste armi possono essere efficaci anche in prima linea pure in quei pazienti con istologia non-squamosa (circa il 70-75 per cento dei tumori del polmone).
Pembrolizumab è efficace in quei pazienti che presentano un tumore con espressione della proteina PD-L1. In una situazione normale, il sistema immunitario attacca le cellule tumorali che vengono riconosciute come estranee all'organismo. L'espressione della proteina PD-L1 sulla propria superficie consente però di eludere le difese e, di conseguenza, possono riprodursi indisturbate. Grazie alla terapia immunologica si riesce a contrastare questo meccanismo impedendo così alle cellule di sottrarsi all'azione delle difese immunitarie. Fino a questo momento Keytruda era stato approvato per il trattamento dei pazienti con melanoma in stadio III non operabile o in stadio IV, indipendentemente dalla presenza di mutazione del gene BRAF.
La metodologia di somministrazione dovrebbe essere la stessa utilizzata nel caso del melanoma, una somministrazione per endovena della durata di circa 30 minuti ogni 3 settimane. In base ai dati attuali, si stima che la terapia a base di pembrolizumab potrà essere utilizzata all'incirca su 5-6 mila pazienti italiani all'anno. Fra gli effetti collaterali più frequenti ci sono: colite e diarrea, disfunzioni ormonali, epatite, rash cutaneo e prurito. In rarissimi casi possono presentarsi inoltre altri eventi aversi quali: nevrite, nefrite, pancreatite e polmonite.
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